Что происходит в здравоохранении.
Все социологические опросы показывают, что проблема здравоохранения волнует общество более всего, опережая проблемы преступности и жилья. В этой сфере Правительством готовятся революционные изменения.
“Пока народ тихо протестует против замены льгот деньгами, правительство Фрадкова начинает борьбу с бедными на новом фронте. К концу года оно запланировало отменить бесплатное здравоохранение... Как определить суть реформы здравоохранения: то ли "государство перестает нести ответственность за функционирование медучреждений", то ли ликвидирует бесплатное здравоохранение на корню”, пишет Русский курьер.
http://www.rambler.ru/db/news/msg.html?mid=4858294
Л.П. Правда, газета немного ошиблась: эти мероприятия начали готовится и обсуждаться задолго до того, как общество узнало фамилию М.Е. Фрадкова, они содержатся . Среднесрочной программе Правительства, эти идеи поддержал и в своём Последнем Послании Президент России.
“Членов правительства можно обвинять в чем угодно, но только не в отсутствии логики и даже своеобразной "честности", пишет Русский курьер. В прошлом году население уже оплатило половину расходов на здравоохранение: государство дало 385 миллиардов рублей, а пациенты - 195. Примерно то же самое получается и в нынешнем. Однако уже на 2005 год даже по скромным прикидкам необходимо 650 миллиардов рублей. Как признал заместитель министра Минздравсоцраза Стародубов на недавнем всероссийском семинаре-совещании, "шансы получить эти средства практически равны 0".
Если вспомнить, что износ основных фондов составляет уже 30 процентов, доступность медпомощи практически ликвидирована, а квалифицированные кадры разбегаются в поисках заработка (только по официальным данным в стране не хватает около 30 тысяч участковых терапевтов - половины!), то чиновничье решение становится понятным и обоснованным. Раз государство не в состоянии содержать и развивать здравоохранение, то лучше сразу его и ликвидировать. Доверить спасение болящих им самим, а также их более крепким родственникам.
Суть реформы.
Во-первых, резко "снизят" число мест в стационарах, закрывая целые больницы, мол, хватит гражданам "халявы" по части медикаментов и каш.
Во-вторых, всю первичную медико-санитарную помощь отдадут на содержание муниципальных образований, а всю специализированную - субъектам. Себе государство не оставляет ничего! "Я не думаю, что они довольны, - признал правительственный чиновник, - потому что прекрасно понимают, что это нереально". (Последние вряд ли сильно расстроятся - в общей куче всего того, что при разграничении полномочий досталось им от федерального центра, уже не имеет значения одним "правом" больше или меньше. Средств в дырявых местных бюджетах все равно ни на что не хватает).
Ну, и самое печальное. Большую часть больниц, поликлиник, которые все-таки не закроют, переведут в так называемые "автономные некоммерческие организации". Пусть никого не обманет приставка "не"! Потому что на деле это как раз и означает чисто коммерческое предприятие
”. Конец цитаты.
На сайте “Газеты”
www.gzt.ru
прочитал хороший текст о том, насколько напуганы наши педиатры реформой, которая там происходит в их области, их опасения вполне реальны. Наш Минздрав действует не по своей инициативе, а в рамках разработанной программы по созданию новой медицинской системы на базе системы обязательного медицинского страхования.
Л.П. С обязательным страхованием население пока столкнулось только в случае с автогражданским страхованием и ещё не осознало до конца, что это такое. На самом деле население не знает и о том, что такое страховая медицина.
Вот эти два вопроса: обязательное страхование и разница между бюджетной и страховой медициной будет предметом нашего анализа.
Существующая в России обязательная система медицинского страхования, страхованием не является, это всего лишь искусственно обособившаяся часть налоговой системы: государственные органы собирают налоги, накапливают их, а потом начинают раздавать. С какой целью эти финансовые потоки обособили от существующей системы бюджетной медицины?
Разумных объяснений для этого нет, за исключением того, что система становится непрозрачной, и люди, которые с ней соприкасаются, получают очень большие доходы. Менеджеры в московских больницах получают зачастую зарплату в тысячи долларов в месяц в то время, как врачи и основной персонал получают копейки.
Следовательно, как таковая страховая медицина нам неизвестна.
Частно-страховая медицина имеет в своей основе рыночный акт купли продажи. Больной приходит к врачу, как покупатель в магазин, врач оказывает медицинскую услугу, ему платят за это деньги. Поскольку деньги за эти услуги велики, а нужда в таких услугах, носит случайный характер и подчиняется вероятностным законам, проблема решается путем массовизации финансовых потоков, то есть страхованием. Страховая компании собирает регулярную страховую премию, зато она гарантирует оплату расходов при наступлении страхового случая, то есть, в данном случае, нужды в медицинских услугах.
Как только мы вводим страховую систему, то сталкиваемся с общими проблемами развития страхового рынка в России.
Дороговизна страхования в России – вот ключевое слово при создании любых систем обязательного страхования. Надо понимать, что такая услуга как страхование сама по себе стоит дорого, она не может стоить дешево.
С этим люди уже столкнулись при создании и введении системы автострахования. Те же процессы могут повториться и при развитии системы медицинского страхования.
Для богатых, кто уже страховал свою машину, используя автогражданскую ответственность, эта услуга стала дороже. Для тех, кто никогда этого не делал, просто появился новый налог. Скоро граждане столкнутся со следующей проблемой – деньги я платил исправно, а они куда-то пропали, когда мне нужно, чтобы мне их выплатили, мне их не выплачивают или выплачивают после долгих издевательств.
Почему в России дорого страховать?
Во-первых, чтобы создать системы страхования, нужно сформировать резервный фонд. Если мы создаем систему с нуля, фонд формируется сейчас, поэтому взносы будут неизбежно тяжелыми.
Во-вторых, в России риски высоки, как в автогражданском страховании, так и в медицине. Попасть в аварию или заболеть очень легко - это стиль российской жизни.
В-третьих, услугу начинает оказывать бизнесмен, а он привык к российским прибылям и к высоким российским рискам: на каждом “висит” административный рэкет, и прочие поборы, риск неустойчивость нашего законодательства.
В четвертых, и - стоимость любых финансовых услуг в стране, и прежде всего, такой их вид, как страхование, зависит от величины банковского процента, а в России кредит очень дорог, недоступно дорог.
Поэтому любая услуга страхования в нашей стране всегда будет стоить дорого. Если тарифы искусственно занизить, то страховщики разорятся. Наученные опытом 1998 года они раньше, чем разоряться, просто успеют убежать с деньгами. Это означает, что в бизнес придут авантюристы, изначально планирующие свои стратегии на фиктивное банкротство.
Мне неоднократно пришлось писать в течение нескольких лет заключение на закон “О гражданском автостраховании”, где я объяснял, что любое страхование будет очень дорогим, тариф будет крайне тяжелым для населения. И я оказался прав. Для медицины ситуация ещё хуже для граждан, ибо больной человек более беззащитен, чем владелец побитой машины, а правоотношения в случае заболевания гораздо сложнее.
И в пятых, самое главное:
в медицинском страховании, в пенсионном страховании (которое у нас сейчас развивается), в автогражданке, - в любой накопительной схеме, деньги должны быть защищены от разворовывания и от неквалифицированного управления, потому что они вкладываются надолго. Деньгами можно так поуправлять – что они рассеются за считанные минуты.
В нашем законодательстве никто эти проблемы не пытался решить. Пример – автогражданское страхование. Теперь задним числом что-то пытаются что то исправить, но и то эти предложения изначально порочны, например, предлагается дать льготы пенсионерам за счёт владельцев нормальных машин.
Торопливое развитие системы обязательного медицинского страхования, является частью законодательного процесса по введению разных видов обязательного страхования для предприятий и населения. Перечислю некоторые проекты, которые рассматриваются в Думе. Например, страхование объектов радиационной безопасности, или проект обязательного страхования водных объектов, обязательное страхование профессиональных пенсионных систем. С формальной стороны это разумно: если у тебя люди работают на вредных производствах или имеют какие-то усиленные льготы, то за них надо платить.
При этом никто не решает основной проблемы – как сделать само страхование в стране дешевым, доступным, чтобы не заменять налоги новой тяжкой нагрузкой, угнетающей экономическую активность. На предприятия и граждан ложится дополнительный оброк-налог, который налогом формально не является. Но это налог, он закладывается в себестоимость продукции, уменьшает прибыль, увеличивает нагрузку заработную плату.
Для снижения страховых тарифов в любом проекте по развитию обязательного страхования проекте должно быть четко прописано, что создается независимый орган из актуариев - специалистов, которые считают эти риски. Они должны быть независимые и незаинтересованные.
Если экономически обоснованный страховой тариф будет высоким (а в нашей стране он всегда будет неподъемно высоким для большинства граждан) и будет угнетающе влиять на конъюнктуру, должна быть создана система стимулирования снижения стоимости этих тарифов.
Как снижать нагрузку? Разумеется, не так, как это пытаются сделать сейчас в автогражданке.
Во-первых, должны создаваться резервные фонды с участием государства. В Центробанке лежат чудовищные суммы, вчера Банк России скупил рекордную сумму долларов, Россия прокредитовала американское государство, а могли бы прокредитовать тот же Фонд автогражданского страхования с тем, чтобы тарифы не были такими высокими.
Во-вторых налоговые льготы.
В-третьих допуск на рынок только фирм с большим капиталом и жёсткой системой ответственности руководства страховых компаний. (Для примера в Латинской Америке руководители управляющих компаний НПФ несут неограниченную имущественную ответственность по долгам компании).
После введения автогражданки население на живом примере начало что-то понимать. В медицине все будет гораздо серьезнее, потому что от машины в случае чего можно отказаться, но очень трудно отказаться платить, когда заболел ребёнок.
Как будет развиваться ОМС (обязательное медицинское страхование). Планируется, что в сферу обязательного медицинского страхования будут допущены наши частные страховые фирмы.
Кто это такие? Это люди, которые зарабатывали, прежде всего, помогая уходить от налогов с помощью зарплатных схем, самые продвинутые из них работают сейчас на таможне и там обманывают государство. Ударная сила в этом бизнесе – все мы знаем, организованная преступность, что собирает свою дань и ведет операции через страховые фирмы.
Нужна ли нам страховая медицина?
Да, нужна, очень нужна. Это магистраль развития в здравоохранении. Но как её создавать? Такая медицина доступна, прежде всего, богатым людям. У нас высокая поляризация общества – большинство страны нищее. Даже в Москве половина людей просто нищая – им и нужна сталинская медицина.
А страховая медицина будет развиваться для богатых, и не надо мешать частным страховым фирмам её создавать. Им надо помочь в рамках программ по поддержке страхового рынка в России. Причём в первую очередь.
Отрабатывать систему страховой медицины надо на богатых людях, у которых есть возможность нанять хорошего адвоката, потому что страховая медицина – очень жёсткая система отношений. На этом этапе дорогого адвоката пока мало, нужны и друзья в милиции.
По мере того, как на богатых будут отработаны механизмы и юридические формальности, (который в состоянии отработать лишь квалифицированные высокооплачиваемые юристы с зарплатой в несколько тысяч долларов в месяц), они будут тиражироваться уже для средних граждан, которые ездят не на Линкольне или Мерседесе, а на японской машине. Для того, чтобы потом стать доступным владельцу Жигулей.
Но это будет потом. А как жить теперь. Сложившаяся в СССР система здравоохранения вовсе не порочна по своей природе, она будет существовать даже при самой совершенной системе медицинского страхования, до тех пор, пока в обществе будет сильная социальная дифференциация.
Государственная система организации медицины в СССР родилась не на пустом месте, а основывалась на самых передовых идеях и опыте в сфере организации медицины начала прошлого века.
Как справедливо пишет Е.В. Гильбо:
http://www.opec.ru/analize_doc.asp?d_no=45721
“Еще до 1917 года общественные клиники в России преобладали над частными, а идея организации поликлиник очень нравилась врачам и реализовалась бы вне зависимости от социалистических революций - просто потому, что русские врачи, так или иначе усвоившие православно-коллективистский стереотип культуры, не очень любили и любят брать на себя всю ответственность за бизнес, и чаще предпочитают делегировать эти функции некоему пусть даже и начальству, но чтобы ничто не отвлекало от чисто лечебной деятельности.
Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги сделало самой удобной формой страхования формирование медицинского фонда в национальном масштабе, что и было осуществлено советским правительством. Этот единый больничный фонд и был консолидирован в государственный бюджет.
Такое положение дел имело плюсы и минусы в сравнении с западной организацией медицины. Начнем с тех плюсов, которые неизменно держали эту конструкцию на плаву и до сих пор позволяют ей сопротивляться всем изменениям в обществе и государственной политике.
Прежде всего, преимущество поликлинического типа диспансеризации населения перед частнопраксисным давно очевидно всем, кто хоть немного анализировал функционирование этих систем. Главной претензией советского населения были большие очереди к врачу, несмотря на наличие системы предварительной записи. Эта проблема существует в Европе в том же объеме и в тех же формах. На ожидание в приемной врача люди тратят больше времени, чем на ожидание в других приемных - об этом говорит статистика всех стабильных периодов существования европейской истории последних полутора столетий (ранее такой статистики не имеется, но вряд ли она существенно бы отличалась). В 1980-е годы время ожидания в советских поликлиниках превысило время ожидания в германских праксисах почти в два раза (с тех пор оно увеличилось и в Германии), но в то время количество посещений врача на душу населения в СССР превысило число посещений врача на душу европейца в два с половиной раза. А количество посещений врачом на дому было выше в пять раз.
Количество мест в больницах на советскую душу превышало количество мест на душу европейскую почти в полтора раза. Правда, стояли эти койки часто в неремонтированных палатах, подсобках и коридорах.
Говорят ли эти цифры о редкостной болезненности советских людей? Нет. Тут имела место проблема социальная: "Если на халяву, то побольше". Кроме обычной любви к больничному листу советского школьника и работника имела место мнительность стариков и их желание общения с живым человеком. Врач выполнял и иные социальные функции, западному врачу (и западному обществу в целом) неведомые, а именно социального призрения”.
Л.П. Правительство пишет, что у нас в здравоохранении много койкомест. Надо понимать что, чтобы сократить количество койкомест, коек в наших больницах, нужно создать мощную систему амбулаторной помощи населению, а это дорогая медицинская техника, это дорогие хорошие лекарства, это большое количество младшего медицинского персонала на хорошей зарплате. А наши больницы созданы для иной ситуации – когда жизнь человека стоит недорого: его привезли, бросили в коридоре, малочисленный низкооплачиваемы младший медперсонал ему какую-то помощь оказал. Это плохая система, но если ее ликвидировать, то не будет никакой медицинской помощи – человек будет просто умирать. Чтобы сократить койкоместа нужны миллиардные (в долларах) вложения в медицину. Ресурсы в нашей стране для закупки большого количества медицинского оборудования есть – в Банке России сложено огромное количество долларов, на которое вполне это оборудование можно закупить, поскольку у нас оно не производится. Вначале это надо сделать. А потом закрывать развалившиеся до аварийного состояния российские больницы.
Е.Гильбо:
“А что с качеством медицины в СССР? Она традиционно уступала качеству западноевропейской (но не восточноевропейской) медицины. Если квалификация врачей и качество их подготовки до 1994 года не уступали европейскому уровню и даже превышали его по некоторым показателям, то материальная база здравоохранения не позволяла оказывать медицинские услуги на европейском уровне. В советских больницах на одного больного приходился недостаточный метраж помещений, один туалет на стометровом этаже, в десять раз меньше (по стоимости) оборудования.
Минусом советской медицины, как и всего советского общества и советской экономики было отсутствие независимого и финансово ответственного контроля за качеством и объемом предоставляемых медицинских услуг. В силу этого количество неправильных диагнозов и неправильного лечения было существенно больше, чем на западе - но не катастрофически больше, так как в советском обществе недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами. Но все же, уверенность в качестве медуслуг могла быть лишь у родственников сотрудников той самой больницы. Огромный объем осложнений и смертельных исходов имел место по причине совершенно недостаточного ухода со стороны среднего медицинского персонала, численность которого была недостаточна, а безответственность с конца 70-х годов стала притчей во языцех.
Учитывая все эти факторы (превосходящее количество медуслуг, их низкое качество и т.п.) с разными весами, различные экспертные оценки сводятся к тому, что советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза.
Экономическая эффективность системы здравоохранения.
Теперь обратимся к показателям финансирования (расходов общества на медицинские нужды). В СССР расходы эти в начале 80-х составляли 14-15 млрд. руб. из госбюджета и 5-6 млрд. руб. из других источников, то есть в целом порядка 20 млрд. рублей. ППС бюджетного рубля оценивается на этот период разными экспертами в 2,9-3,1 доллара, то есть объем финансирования здравоохранения в СССР приближался к эквиваленту 60 млрд. долларов или 220 долларов на душу населения в год.
В те же годы расходы на аналогичные цели в США и богатых странах Европы составляли от 1800 до 2200 долларов на душу населения.
Итак, советская система при в ДЕСЯТЬ раз меньшем финансировании обеспечивала ВДВОЕ меньший агрегатный объем услуг. Таким образом, экономическая эффективность советской системы здравоохранения превышала эффективность западной системы в ПЯТЬ раз.”.
Конец цитаты
.
Советская система здравоохранения была рассчитана на кризисные ситуации. И она доказала, всей своей работой в 90-е годы, что её авторы рассчитали верно. Несмотря на то, что на одного российского больного тратится средств где то в 100 раз меньше, чем в США, население не лишено медицинской помощи, здравоохранение работает как система, иначе бы люди умирали тысячами от пустяковых болезней (в США около 25 млн. чел лишены доступа к медицинской помощи).
Очевидно, что стихийный кризис нашего здравоохранения логикой развития событий, помимо воли отдельных людей приведет к возникновению т.н. американской системы. Это система, которой выгодно, чтобы вы болели, им выгодно в кризисной ситуации схватить вас за горло и выжать досуха. Сегодня мы сталкиваемся с отдельным разгильдяем, жуликом и злодеем, а теперь столкнёмся системой, которая хочет вас обобрать по максимуму пользуясь вашим бедственным положением. Причём в России будет несколько иначе, чем в США: не будет огромных вложений из бюджета, которые в состоянии осуществлять американское государство. И не будет эффективной правовой защиты граждан тем же государством.
Надо понимать, что не везде рынок работает эффективно. Например, во время голода торговцев продающих хлеб по рыночным ценам мудрое государство вешает без колебаний. Болезнь это беда. На этом рынке сталкиваются два заведомо неравноправных субъекта: мать больного ребёнка и крупная корпорация, торгующая то ли лекарствами, то ли медуслугами.
Примерно такая же ситуация возникла сегодня в России в ГАИ. Пресса в один голос описывает, что каждый инспектор ежедневно обязан сдать определенную сумму, а она идет выше. То есть, возникает система, целью которой является сбор этих денег. Смысл работы ГАИ в том, чтобы этот поток не оскудевал, тот, кто не справляется - будет уволен. Чтобы получить работу надо доказать, что ты будешь собирать деньги лучше других.
А потом работники прессы начинают ахать, почему у нас создана такая система, что заплатить штраф в сберкассе невозможно (возникает масса трудностей). Или почему у нас такие трудности на дорогах и т.д. Система создана, но у нее другие цели и задачи, отличные от декларируемых.
Со здравоохранением происходят те же самые проблемы.
Здравоохранение переживает кризис, его нужно срочно спасти. Как застабилизировать ситуацию, хотя бы на время? Что нужно для него сделать?
Во-первых, ликвидировать систему обязательного медицинского страхования, пока её не подмяли авантюристы - отморозки. Деньги, ресурсы этой системы передать Министерству здравоохранения по принадлежности. Создать при Министре здравоохранения фонд, который будет вести наиболее перспективные, передовые клиники и научные учреждения.
Во-вторых, просто законсервировать ситуацию. В нашей стране сложилась система, которая была создана в сталинские годы его наркомами - замечательная система здравоохранения, рассчитанная на защиту бедного населения в условиях тяжелейших потрясений, рассчитанная на войну. Только благодаря тому, что она у нас существует, мы не сталкиваемся с теми проблемами, которые возникают в большинстве развивающихся стран. И система продолжает работать. Если она рухнет, то люди начнут умирать от пустяковых болезней, а на создание системы у этого государства денег нет по определению.
В третьих начинать параллельно развивать систему страховой медицины для зажиточной части общества.
В четвёртых, увеличить бюджетное финансирование отрасли. Закупка техники и лекарств за рубежом инфляции не подстегнёт.
Архив выпусков авторских материалов Леонида Пайдиева доступен на сервере
ИС ПАРК
